一、案例概述

腾讯健康“基于医保大数据的精准医保基金监管解决方案”，在行业内首次提出针对医保基金的团伙骗保发现算法模型，以及线上支付事前拦截等方案，解决了传统监管方式依赖人力，成本高、效率低、监管力量不足的问题。

二、实现路径

构建画像：精准医保基金监管解决方案的算法模型可以根据时间序列进行参保人之间的构图，利用图算法进行网络挖掘，找到密度不一的大大小小的关系网，主动发现人群异常点，从而快速获取不同类型的作案团伙集合。

图：算法模型多维分析多维分析团伙画像

智能分析：算法模型通过多维度分析形成团伙序列，并对团伙行为进行一致性分析，提炼出新规则。通过提炼的新规则和标签传播算法，进行团伙扩散，就可以找到更多的群体行为一致的参保人，从而识别出医保行为异常的重点人群，实现精准团伙发现，为有关部门全面监管、科学决策提供智能解决方案。

精准医保基金监管解决方案有两项核心竞争力。一是依托腾讯大数据能力开发的团伙骗保发现算法模型填补了现有监管系统中只能发现单人、单次就诊违规的空白。二是依托腾讯连接能力构建的医保公共服务体系，打通了“医保局-两定机构-参保单位-参保人”的连接平台，有效拓展了医保服务的广度和深度。

三、主要成效

该方案在2022年由国家医疗保障局主办的“智慧医保解决方案大赛”中获决赛总分第一。

四、社会评价

腾讯精准医保基金监管方案加速智慧医保建设。（深圳特区报）

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